PPP在醫(yī)療行業(yè)的應(yīng)用

在中國(guó)，醫(yī)藥衛(wèi)生這一特殊領(lǐng)域，公立醫(yī)院長(zhǎng)期以來(lái)發(fā)揮著絕對(duì)主導(dǎo)的作用。然而近年來(lái)，伴隨著醫(yī)療服務(wù)需求劇增，政府辦醫(yī)的模式在實(shí)踐過(guò)程中逐漸暴露出許多問(wèn)題。市場(chǎng)機(jī)制的無(wú)序引入、政府的投入減少和浪費(fèi)并存、資源配置的不合理，導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系公平性喪失，效率低下，社會(huì)矛盾加劇。

新醫(yī)改啟動(dòng)五年以來(lái)，傳統(tǒng)醫(yī)療資源逐漸被激活和重新塑造。但目前公立醫(yī)院仍面臨政府投入不足、百姓醫(yī)療服務(wù)需求巨大的突出矛盾，這也是引入其他資本參與醫(yī)療改革的契機(jī)。此時(shí)，ppp模式（publicprivatepartnership）就成為最合適的選項(xiàng)之一。

在此大背景下，傳統(tǒng)的公立醫(yī)院越來(lái)越意識(shí)到，自身?yè)碛械膬?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在市場(chǎng)中具有的價(jià)值。在政府對(duì)公立醫(yī)院規(guī)?？刂圃絹?lái)越嚴(yán)格的情況下，不少公立醫(yī)院聯(lián)手社會(huì)資本、民營(yíng)醫(yī)院，通過(guò)品牌、管理、技術(shù)等要素的輸出，來(lái)擴(kuò)大影響范圍，進(jìn)一步挖掘優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用潛力。

這些多重因素疊加，正在重新激發(fā)傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生體制的活力。尤其是，在國(guó)家宏觀改革背景中，政府與市場(chǎng)的關(guān)系也在不斷被重新詮釋和構(gòu)建。十八屆三中全會(huì)，提出允許社會(huì)資本通過(guò)特許經(jīng)營(yíng)等方式參與城市基礎(chǔ)實(shí)施的投資和運(yùn)營(yíng)。2014年8月的中華人民共和國(guó)預(yù)算法，為長(zhǎng)周期的ppp項(xiàng)目鋪平道路。同年9月中旬，國(guó)務(wù)院提出通過(guò)推廣ppp模式，促進(jìn)地方政府規(guī)范舉債融資機(jī)制，并發(fā)表有關(guān)通知，為ppp項(xiàng)目提供了更有利的財(cái)政支持。同年10月，財(cái)政部發(fā)表了地方政府存量債務(wù)納入預(yù)算管理清理甄別辦法，該辦法用于甄別宜開(kāi)展ppp模式的項(xiàng)目，有助于推廣ppp模式。2014年末，分別由國(guó)務(wù)院、發(fā)改委和財(cái)政部發(fā)布的三份關(guān)于政府與社會(huì)資本合作（ppp）機(jī)制文件出臺(tái)，更進(jìn)一步為醫(yī)療領(lǐng)域制度創(chuàng)新提供了空間。

但在全新的方向和領(lǐng)域，機(jī)會(huì)展現(xiàn)的同時(shí)，挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn)亦存在。

首先，由于醫(yī)療行業(yè)高度依賴(lài)專(zhuān)業(yè)人才，目前我國(guó)在推行醫(yī)療行業(yè)ppp模式中遇到的最大阻礙，并非資金短缺，而是醫(yī)療資源的高度固化。大量?jī)?yōu)質(zhì)人才資源集中在公立三甲醫(yī)院，直接導(dǎo)致了患者的過(guò)度集中，形成了我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)上特殊的馬太效應(yīng)。最需要引入社會(huì)資本參與改制的中小型醫(yī)院，通過(guò)ppp模式，只能在短期內(nèi)解決資金與管理模式層面的問(wèn)題，缺乏優(yōu)質(zhì)的人才資源，ppp項(xiàng)目很難順利推進(jìn)，無(wú)法從根本上達(dá)到醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率改良的目的。

當(dāng)前的多點(diǎn)執(zhí)醫(yī)政策，能一定程度上緩解人才資源流動(dòng)難的問(wèn)題。但要達(dá)到徹底盤(pán)活醫(yī)療人才市場(chǎng)的目標(biāo)，還面臨重重阻礙。原因在于，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)改革涉及部門(mén)繁多，現(xiàn)有體制上的桎梏難以突破。如果多點(diǎn)執(zhí)醫(yī)不配合醫(yī)院人事制度的變革，醫(yī)生帶著事業(yè)單位的編制，無(wú)論福利、社保還是職稱(chēng)評(píng)定，都受到執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的限制。此外，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)問(wèn)題，也未有明確的法律保護(hù)與政策規(guī)定。如果醫(yī)生沒(méi)有醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，很難界定責(zé)任歸屬。以上種種，都使得大部分醫(yī)生對(duì)多點(diǎn)執(zhí)醫(yī)只好保持觀望態(tài)度，沒(méi)有實(shí)質(zhì)性突破。只有掃除政策與現(xiàn)有體制的障礙，公立醫(yī)院調(diào)整用人制度，同步改革薪酬、考核、福利、繼續(xù)教育和社會(huì)保障等制度，根本上消除醫(yī)院、醫(yī)生對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的后顧之憂(yōu)，打通政策障礙的最后一公里，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)才能真正促進(jìn)醫(yī)療資源的合理流通，在讓更多患者享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的同時(shí)，也讓ppp模式下的人才荒問(wèn)題得以真正解決。

其次，我國(guó)缺乏與ppp相關(guān)的配套法律制度，不易進(jìn)行合理監(jiān)管，增加了社會(huì)資本參與醫(yī)院改制的交易成本和運(yùn)作難度。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域與公眾日常生活密切相關(guān)，依托相關(guān)項(xiàng)目提供的服務(wù)質(zhì)量、價(jià)格等，均比較敏感，也特別容易引起民意反彈。所以，需要制定一套專(zhuān)門(mén)的法律法規(guī)，對(duì)醫(yī)療ppp項(xiàng)目的立項(xiàng)、投標(biāo)、建設(shè)、運(yùn)營(yíng)、管理、質(zhì)量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及其調(diào)整機(jī)制、項(xiàng)目排他性及爭(zhēng)端解決機(jī)制，以及移交等環(huán)節(jié)，做出全面系統(tǒng)的規(guī)定。我國(guó)目前在ppp領(lǐng)域采用的是部委發(fā)通知、指定政策的方式規(guī)范，其法律效力較低。而且，各主管部門(mén)在各自管理范圍內(nèi)做出的規(guī)定，都是從自身管理角度出發(fā)，法規(guī)文件各自為政，很多時(shí)候不能相互銜接，缺乏全局性和系統(tǒng)性。

面對(duì)這一問(wèn)題，政府應(yīng)對(duì)目前特有的股份制非營(yíng)利性合作進(jìn)行政策解釋?zhuān)瑢?duì)社會(huì)資本參與公私合作項(xiàng)目的回報(bào)途徑進(jìn)行界定，對(duì)公共部門(mén)獲得的回報(bào)使用進(jìn)行規(guī)范。其次，應(yīng)建立規(guī)范的項(xiàng)目流程和合同范本體系，條件成熟后，應(yīng)對(duì)公立醫(yī)院公私合作專(zhuān)門(mén)立法。

第三，政府與市場(chǎng)的職能界限不清，政府既是利益相關(guān)者也是監(jiān)管者。盡管ppp項(xiàng)目合作雙方有合同約束，雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)得以規(guī)定，但在具體項(xiàng)目運(yùn)作及投資過(guò)程中，政府依然處于強(qiáng)勢(shì)和優(yōu)勢(shì)地位，政府一旦失信違約，對(duì)投資人的融資成本、項(xiàng)目收益均會(huì)造成嚴(yán)重的影響，并且不利于之后其他項(xiàng)目的開(kāi)展。此外，醫(yī)療是資本密集型行業(yè)，需要大量的資金進(jìn)行前期規(guī)劃與后期運(yùn)營(yíng)，但目前部分醫(yī)療ppp項(xiàng)目缺乏完善的前期規(guī)劃論證和預(yù)算約束，項(xiàng)目設(shè)計(jì)時(shí)為了吸引社會(huì)資本進(jìn)入，政府承諾提供較好的補(bǔ)貼和需求保證，而當(dāng)項(xiàng)目實(shí)際出現(xiàn)運(yùn)營(yíng)困難時(shí)，政府無(wú)法履行合同約定，又缺乏有效約束，導(dǎo)致項(xiàng)目無(wú)法開(kāi)展。而且由于政府部門(mén)掌握著公權(quán)力，很容易將自己的意志強(qiáng)加于私人部門(mén)，在相關(guān)的博弈過(guò)程中，私人部門(mén)幾乎注定是弱勢(shì)的一方，得不到法律和契約的有效保護(hù)，成為很多額外風(fēng)險(xiǎn)或成本的承擔(dān)者。

因此，應(yīng)當(dāng)將公私合作項(xiàng)目的監(jiān)督職能落實(shí)到具體部門(mén)，公立醫(yī)院的公私合作項(xiàng)目往往期限長(zhǎng)、金額大，涉及建設(shè)、金融、法律等多個(gè)領(lǐng)域，政府需要具有強(qiáng)大的治理和談判能力，也需要擁有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才。另外，還應(yīng)該明確公共部門(mén)違約的解決方案，明確長(zhǎng)期醫(yī)療服務(wù)合作中的政策（如價(jià)格政策、醫(yī)保支付風(fēng)險(xiǎn)）由哪方承擔(dān)。

最后，醫(yī)院改制后的公益性，與社會(huì)資本趨利性之間存在沖突。兩種管理思想的激烈沖突，有時(shí)不可調(diào)和。醫(yī)院以往很大程度上是公益事業(yè)，大多不是真正的企業(yè)化經(jīng)營(yíng)。所以，在公私合作參與改制時(shí)，五個(gè)方面都需要考慮到：政府、管理層、職工、醫(yī)院、投資者。針對(duì)相關(guān)沖突，可以考慮在非營(yíng)利合作情況下，私人資本作為有限合伙人，不干涉業(yè)務(wù)，以管理技術(shù)、物業(yè)管理、后勤管理方面得到回報(bào)，也可通過(guò)債權(quán)融資等方式得到回報(bào)。另外，公共部門(mén)要有合作期限和退出機(jī)制，當(dāng)醫(yī)院運(yùn)行較為良好時(shí)，政府就要退出。政府不是要合作謀利，而是要讓事業(yè)發(fā)展起來(lái)。最后，項(xiàng)目醫(yī)院要按比例提供基本醫(yī)療服務(wù)，即按照投入比例，提供政府應(yīng)承擔(dān)的基本醫(yī)療服務(wù)。

近年來(lái)，政府已經(jīng)在著手推動(dòng)解決上述問(wèn)題，ppp模式的推廣工作和立法準(zhǔn)備也進(jìn)入了新的發(fā)展階段。2014年5月財(cái)政部牽頭成立ppp工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并于2014年12月正式批準(zhǔn)政府和社會(huì)資本合作（ppp）中心成立，各地財(cái)政也成立了相關(guān)部門(mén)進(jìn)行對(duì)接。同期，財(cái)政部發(fā)布了《政府和社會(huì)資本合作模式操作指南（試行）》，發(fā)改委發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展政府和社會(huì)資本合作的指導(dǎo)意見(jiàn)》以及《政府和社會(huì)資本合作項(xiàng)目通用合同指南》。ppp法規(guī)、工作建設(shè)，還有預(yù)算管理、債務(wù)管理、政府采購(gòu)、績(jī)效評(píng)價(jià)等相關(guān)制度也正待出臺(tái)。

目前ppp在醫(yī)療行業(yè)的應(yīng)用，逐漸步入主流，醫(yī)改政策也在繼續(xù)鼓勵(lì)這種極具挑戰(zhàn)性的改革方式。而社會(huì)資本，尤其是實(shí)力雄厚的醫(yī)療集團(tuán)，在這一領(lǐng)域展現(xiàn)出了足夠的毅力和持續(xù)的熱情。雖然這些探索在全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的龐大領(lǐng)域內(nèi)仍顯零星瑣碎，但在整個(gè)醫(yī)院制度改革領(lǐng)域，特別是進(jìn)入2014年以來(lái)，卻正逐漸匯聚成一種強(qiáng)勁的發(fā)展新趨勢(shì)。